Facoemulsificação - Em cirurgia de Catarata

Novos Progressos Permitirão Realizar uma Facoemulsificação mais Efetiva

Autor : Dr. Sergio Benchimol
Diretor do Departamento de Cirurgia de Catarata
Centro Ocular Benchimol, Rio de Janeiro, Brasil

Fonte :Publicação na revista científica Highlights of Ophthalmology, Série 2002, Vol. 30, nº 2
Tradução do Espanhol para o Português pela equipe do IEJU-SA


(Nota do Editor: o Dr. Sergio Benchimol está entre os cirurgiões de catarata mais experientes do mundo, com aproximadamente 20.000 procedimentos dos quais 14.000 foram realizados com facoemulsificação).
Os progressos mais recentes fizeram com que a facoemulsificação seja mais eficiente e efetiva. Esses progressos são os seguintes :

1) A capsulorrexia, com o uso de tintas. O que antes era um processo difícil agora é mais seguro. As tintas permitem ao cirurgião observar a linha terminal (borda) em uma catarata branca ou de cor castanho escuro. Recomendamos a cada cirurgião, em especial àqueles em treinamento, que utilizem tintas (Figs. 1 e 2)

2) A incisão temporal por córnea clara. É fácil de fazer, rápida e confiável. Uma incisão por córnea clara produz um olho muito estável, o qual não beneficia apenas o cirurgião, mas também o paciente e a família. Evita o olho vermelho ou uma hemorragia conjuntival pós-operatória.

 

3) Viscoelásticos de alta densidade. Essa substância, que foi muito melhorada, pode permanecer no olho durante a facoemulsificação, proporciona uma proteção efetiva da córnea e permite uma boa visão no período pós-operatório inicial. Estes agentes viscoelásticos de alta densidade incluem o Viscoat, o VITRAX e o Healon 5.


Figura 1 : Tintura da Cápsula Anterior com a Técnica de Murube para realizar uma adequada CCC em casos de Cataratas Hipermaduras.
As cataratas hipermaduras (L) constituem um problema porque não existe reflexo vermelho e realizar a capsulorrexia pode se tornar muito difícil e perigoso. Primeiro se injeta viscoelástico na câmara anterior, seguido imediatamente da injeção de uma bolha de ar a qual espalha parcialmente o viscoelástico na câmara anterior. Esta manobra deixa o endotélio corneal lubrificado com viscoelástico.
Introduz-se uma cânula de hidrodissecção (H) através da incisão corneal sobre a cápsula anterior (C), Instilam-se umas duas gotas de Azul Trypan. Espera-se 10 segundos (Ilustração da Coleção de Ilustrações Médicas de Highlights of Ophthalmology).


Figura 2: Cápsula Anterior Tingida com Azul Trypan em Cataratas Hipermaduras para Facilitar a realização de uma CCC adequada. Técnica de Murube.
Depois de esperar 10 segundos, a cápsula anterior estará completamente tingida. Voltamos então a injetar viscoelástico na câmara anterior para remover o ar (intercâmbio de ar). Observa-se a câmara anterior ligeiramente tingida da azul. O cirurgião pode então proceder à capsulorrexia já que pode ver de forma clara a cápsula .
( Ilustração da Coleção de Ilustrações Médicas de Highlights de Oftalmologia)



As Novas Máquinas Oferecem Muitas Opções para Melhorar a Cirurgia

Os novos equipamentos disponíveis atualmente apresentam novas opções e permitem ao cirurgião selecionar a técnica apropriada para cada paciente com maior precisão. É muito importante ler o manual que acompanha cada máquina para conhecer as possibilidades importantes que as novas máquinas oferecem para controlar a aspiração e a sucção linear. As novas máquinas alteram os parâmetros da técnica de facoemulsificação automaticamente e aumentam ou diminuem o fluxo de aspiração para evitar as mudanças repentinas na pressão durante a descompressão da câmara anterior (Figs. 3 e 4). Evitar uma modificação súbita através das novas características no equipamento é um importante passo adiante. Ademais, com as novas calibrações pode-se utilizar altos parâmetros para praticar cirurgia de alta velocidade com segurança.

 

Ajustando os Modos de Energia

Os cirurgiões agora podem ajustar não somente a energia mas também o importantíssimo modo de energia . Os modos de energia incluem os de estalido , pulso, linear e bimodal (Fig. 2). A eleição correta no momento apropriado fará com que a cirurgia seja mais fácil enquanto que uma seleção incorreta poderia produzir dificuldades ou complicações.

 

O cirurgião poderá escolher ir de modo de estalido a modo de pulso pela pausa que se produz na saída da energia ultra-sônica. Durante a pausa não se produz gasto de energia ultra-sônica, o que significa que se produzirá menos dano aos tecidos corneais e aos outros tecidos intra-oculares. Estes diferentes modos existem disponíveis em máquinas modernas, como a Legacy 20000.

 

Determinando o Tipo de Catarata na Mesa de Operação

Para selecionar a energia o cirurgião deve tomar primeiro em consideração a transparência do núcleo na mesa de operações. Às vezes é difícil efetuar uma avaliação correta sob a lâmpada de frestas. As cataratas brancas podem estar suaves e um reflexo vermelho poderia ser confundido com um cristalino cor castanho escuro. Um cristalino cor castanho escuro com um reflexo vermelho falso poderia fazer com que o cirurgião imprimisse menos energia no início do que o necessário.
O modo que o cirurgião há de escolher dependerá do tipo de catarata. Não é necessário muito poder com uma catarata congênita macia ou catarata sub-capsular da cápsula posterior . Nesta situação nós preferimos o modo linear. O cirurgião pode utilizar o controle do pedal do pé para ir de 0 a 30%, 40% ou 50% de energia .

Figura 3: Problemas Físicos Causados por Mudanças Repentinas (surge)


Durante o Fenômeno de Mudanças Repentinas (surge) quando um fragmento de núcleo (F) é abruptamente aspirado do olho, a câmara anterior , a câmara anterior pode se colapsar devido à repentina perda de líquido intra-ocular. A córnea (C) pode se arruinar, resultando em um possível dano das células endoteliais se chegar a se aproximar da ponta do faco . A cápsula posterior (D) também pode se lesionar por deslocamento anterior em direção ao instrumento. A proporção de líquido que escorre para fora deverá ser controlada, e a proporção do que entra ( seta pequena vermelha) e a proporção do que sai (seta grande azul) são igualadas com a re-pressurização do olho para restabelecer um sistema balanceado constante. A pressão intra-ocular controlada não é mantida. (Ilustração da Coleção de Ilustrações Médicas de Highlights of Ophthalmology)


 

Figura 4: Conseqüências da Mudança Repentina(surge) durante a Facoemulsificação


Esta figura é um complemento do que é mostrado na figura 3.Aqui percebemos de forma mais clara as complicações com o olho, decorrentes do fenômeno de derramamento repentino de líquido para fora.Esse derramamento repentino (surge) pode ocorrer depois que um pedaço fragmentado do material do núcleo do cristalino subitamente não faça a oclusão do porto de aspiração.A aspiração ocorre abruptamente e o vácuo usualmente se reduz a 0 (tabela, nº 1, - flecha azul). Esta repentina aspiração de líquido do olho (flecha vermelha grande dentro da c.a.) é maior que a proporção em que o líquido entrante pode a substituir o líquido aspirado (flecha verde pequena na sonda do faco). Note que a tabela mostra que a proporção de líquido de saída é grande neste momento (tabela – ponto 3 cubo e flecha vermelhos) e a proporção de líquido entrante (tabela- ponto 2, flecha e cubo verdes), não pode alcançá-la. Este diferencial é causa para que a cápsula posterior se desloque para a frente (E) e o endotélio da córnea de desloque para dentro (D), o que pode trazer severas complicações. (Ilustrações da Coleção de Ilustrações Médicas de Highlights of Ophthalmology).


As cataratas rígidas são os casos mais difíceis. O modo de estalido é efetivo com as cataratas cor castanho escuro com uma pequena porção de ultra-som. Os modos de pulso ou de estalido são excelentes nestes casos.Eles seriam muito difíceis de se manejar utilizando o regular ultra-som lineal ou uma máquina comum . O modo bimodal, o qual é uma combinação de duas calibrações, utiliza a primeira calibração (linear) durante a oclusão e a segunda (estalido) imediatamente depois da oclusão. O modo bimodal tem sucesso na prevenção da alteração repentina (surge). Às vezes o processo de vácuo durante a oclusão causa uma alteração repentina (surge) se a ponta do faco começa a emulsificar um fragmento duro de núcleo. Uma calibração que reduza o fluxo de aspiração depois da oclusão evita as mudanças repentinas na pressão.

 

Parâmetros de Aspiração, Infusão e Vácuo

Os outros parâmetros estão representados pelo fluxo de aspiração, sucção e irrigação, determinados pela altura do frasco (botella). Se o frasco não pode ser elevado porque as linhas de infusão são pequenas ou porque não há um pedestal mais alto disponível, o cirurgião deve se manter nos parâmetros mais baixos. As máquinas comuns não estão programadas para serem utilizadas com níveis mais altos de vácuo e de fluxo se não há infusão disponível. Com uma máquina de alta tecnologia, o vácuo e o fluxo podem ser programados nos níveis altos, em vácuo de até 400 ou 500 e com fluxo de 50 ou 60. Nas máquinas normais é mais conveniente se manter nos níveis baixos de aspiração e de vácuo, aproximadamente de 150 a 180 de aspiração e em fluxo de 25.

 

Procedimento de Eleição

Para selecionar os parâmetros, primeiro selecionamos a energia, baseando-nos no aspecto do núcleo. Uma vez que iniciamos o procedimento, se a realidade não a se assemelha ao aspecto pré-operatório, mudamos os parâmetros. Os parâmetros são selecionados e ajustados baseando-nos no aspecto da catarata e no comportamento do olho durante a cirurgia. A técnica deve estar adaptada individualmente a cada caso específico de catarata, dependendo da patologia da catarata e do comportamento do olho.


Nós preferimos a técnica de fragmentação. Enterramos a agulha no centro da catarata, com o que se pode avaliar a densidade do núcleo. Se a catarata é difícil de penetrar, pode-se aumentar a energia. O modo lineal aumenta a energia ultra-sônica progressivamente ou o pulso ou estalido empregam quantidades limitadas de ultra-som, variando o intervalo de tempo.
O comportamento do olho deve ser observado cuidadosamente. Se se produz uma mudança repentina na pressão, provavelmente o cirurgião deve deter-se e reajustar os parâmetros. Uma mudança repentina na pressão provavelmente produzirá outra. É muito importante não esperar até que a capsulorrexia se tenha rompido e que a câmara anterior se colapse para tomar a decisão de mudar os parâmetros.

 

Papel do Mantenedor de Câmara Anterior de Blumenthal

Blumenthal faz ênfase na importância de irrigação,seja com pequena incisão capsular, usando a técnica que ele desenvolveu há anos, seja com o faco . Sua técnica se baseia em utilizar o mantenedor de câmara anterior em combinação com o faco. Ele utiliza o mantenedor de câmara anterior porque freqüentemente a irrigação fornecida pelas máquinas de faco não é suficiente para prevenir as mudanças repentinas na pressão, especialmente quando se utilizam máquinas convencionais.

 


Técnica de Alta Infusão de Benchimol

Se o cirurgião deseja evitar o uso de um mantenedor de câmara anterior, pode utilizar-se da Técnica de Infusão Alta. Com uso do frasco (botella) a diferentes alturas, o cirurgião controla a infusão de solução no olho. O olho é pressurizado. A elevação do frasco de 3 a 5 pés sobre a cabeça do paciente é um método efetivo para evitar a mudança súbita. Esta técnica tem suas vantagens e suas desvantagens. Elevar o frasco (botella) produz uma câmara muito estável e profunda. Podem utilizar-se níveis altos de aspiração e a agulha de faco pode seguir melhor a aspiração. O cirurgião pode trabalhar no centro da pupila , longe da córnea e da cápsula. Os fragmentos do núcleo se moverão em sua direção.


Sem dúvida , este método tem algumas desvantagens. A córnea deve estar protegida com um bom agente viscoelástico porque os níveis de pressão e de líquido são elevados. Outro inconveniente que se poderia apresentar é o prolapso da íris. Para evitar esta complicação, se requer uma incisão pequena de 3 mm ou menos. A técnica de alta infusão é provavelmente mais conveniente quando se utiliza uma incisão por córnea clara, porque o prolapso da íris tem menos probabilidade de se produzir. Se se produz prolapso da íris, o cirurgião deve observar a incisão e baixar o frasco (botella).

 

Cirurgia Rápida Versus Cirurgia Lenta

Atualmente observamos duas tendências na facoemulsificação. Uma é a facoemulsificação de movimento lento, a qual foi popularizada pelo Dr. Osher. O faco de movimento lento emprega parâmetros baixos de energia e de aspiração e a altura do frasco (botella) é baixa. Produz uma cirurgia lenta e controlada. Esta técnica prolonga o processo para um melhor controle e visualização. O cirurgião pode buscar fragmentos do núcleo debaixo da íris com menos temor de capturar a íris ou a cápsula.Esta é uma técnica muito útil que esteve em uso durante muitos anos.


A outra tendência representa a técnica contrária. A mesma implica facoemulsificação com parâmetros altos de energia de facoemulsificação e fluxo de aspiração. As novas máquinas sofisticadas são essenciais para uma facoemulsificação rápida.


Embora muitos cirurgiões considerem que a velocidade da cirurgia não é importante , não estamos de acordo e preferimos uma cirurgia segura e rápida. O fator mais importante é a segurança e um procedimento que seja seguro e rápido para o paciente. Estar em uma mesa de operações é uma situação que produz tensão. Muitos pacientes que necessitem cirurgia de catarata são hiper-tensos e têm outros problemas clínicos. Esses pacientes têm um risco clínico menor com uma cirurgia rápida. Com as novas máquinas, a cirurgia rápida pode ser feita com muita segurança.

 


 

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